La enfermedad infecciosa más letal del mundo puede controlarse
Por Atul Gawande
The New York Times
Este año, visité un refugio enorme para personas sin hogar en Delhi, India, donde la tuberculosis estaba fuera de control. Conocí a un niño cuyos padres eran jornaleros. Poco después de que llegaron ahí, cuando el niño tenía 6 años, él y su hermana mayor se enfermaron. No se les diagnosticó tuberculosis sino hasta que llegaron a una etapa crítica de la enfermedad. El niño me contó que, luego de dos años de tratamiento, él sobrevivió, pero su hermana falleció. El tratamiento había sido insuficiente y llegó demasiado tarde para ella.
Desde hace décadas, la humanidad tiene las herramientas para diagnosticar, tratar y prevenir la tuberculosis. Por eso, esta enfermedad respiratoria ocasionada por una bacteria que se transmite por el aire, y que llegó a ser la causa de alrededor del 25 por ciento de todas las muertes en Estados Unidos, ya no es una amenaza generalizada para la salud pública en países de altos ingresos. Pero la situación es muy distinta en los países de menores ingresos. Si bien, desde el año 2000, iniciativas internacionales de salud pública han reducido un cuarto las tasas de casos a nivel mundial, y las tasas de letalidad por la mitad, esta sigue siendo la enfermedad infecciosa más letal del mundo. La tuberculosis cobra más de un millón de vidas al año.
Sin embargo, hay nuevos avances en la detección, la prevención y el tratamiento que ahora posibilitan un progreso drástico, si los aprovechamos. El éxito depende de que todos contribuyamos.
En países como India, con altas cargas de tuberculosis, el gobierno, el sector privado y las organizaciones de la sociedad civil tienen que comprometerse a financiar y producir herramientas nuevas para frenar esta enfermedad, lo cual es posible, como ya se demostró en India. Los fabricantes deben bajar sus costos, y los países ricos deben hacer su aporte. Estados Unidos es el líder mundial en cuanto a innovación, conocimientos y apoyo a los países que combaten la tuberculosis, directamente a equipos locales en contextos de alto riesgo, como el refugio que visité, y mediante el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. El año pasado, el Congreso ofreció apoyo adicional, pues le permitió a mi equipo de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por su sigla en inglés) crear nuevos acuerdos con países afectados, entre ellos Filipinas y Etiopía. Esta es una buena medida, pero detener el flagelo de la tuberculosis requerirá que el Congreso estadounidense mantenga estas inversiones y que otras naciones industrializadas hagan más para cerrar las brechas.
La tuberculosis es una enfermedad que se fortalece con la pobreza y el colapso social: las personas debilitadas por el hambre y con sistemas inmunitarios agotados, que viven en condiciones de hacinamiento o privadas de atención médica, son las más vulnerables. Mientras que solo uno de cada 38.000 estadounidenses padecen de tuberculosis activa, una de cada 500 personas en India la sufre. Entre la población sin hogar en Delhi, una de cada 12 personas padece la enfermedad, una tasa impresionante. Esto significa que las personas sin techo de Delhi enfrentan una de las peores tasas de tuberculosis en una ciudad con una de las peores tasas de tuberculosis en un país que registra el mayor número de casos de tuberculosis en el mundo.
La estrategia que acabó con la tuberculosis en Estados Unidos después de la Segunda Guerra Mundial ha funcionado sin excepción dondequiera que se aplica: evaluar a todas las poblaciones vulnerables en busca de casos, atender a los contagiados y frenar la transmisión mediante tratamientos preventivos para las personas expuestas, aunque no tengan síntomas. La bacteria de la tuberculosis puede ocultarse en el cuerpo durante meses o años antes de brotar y convertirse en una enfermedad.
Por simple que suene esta estrategia, es difícil de implementar. Las herramientas de detección convencionales son costosas o lentas a la hora de producir resultados. Los tratamientos comunes de medicamentos no son baratos y requieren dosis diarias a lo largo de meses y, a veces, durante años. Los efectos secundarios pueden ser considerables, desde náuseas hasta daños a los órganos. El tratamiento para la tuberculosis es más similar a la quimioterapia contra el cáncer que a las muestras faríngeas y a los cinco días de antibióticos con los que estamos acostumbrados a combatir otras infecciones bacterianas.
Brindar servicios médicos complejos para los marginados y oprimidos no es una iniciativa fácil de promocionar. Los fondos públicos jamás son suficientes, mucho menos para la tuberculosis en comparación con otros padecimientos infecciosos. Lo más común es que los especialistas en tuberculosis tomen decisiones brutales sobre quién tiene acceso a los suministros limitados. El sacrificio más frecuente es la evaluación y tratamiento preventivo para las personas expuestas a la enfermedad, lo que implica renunciar a detener la transmisión.
No obstante, en los dos últimos años, hemos visto avances en todos los aspectos del control y prevención de la tuberculosis. Estos progresos hacen que sea posible acelerar en gran medida la reducción de la tuberculosis a nivel mundial.
En términos de detección, el equipo para realizar radiografías digitales de tórax ahora es más barato y pequeño, al punto de que se puede transportar en una mochila y entregarse a clínicas de atención primaria. Ahora, existe software de inteligencia artificial que puede interpretar —al instante— radiografías de tórax y detectar indicios de tuberculosis u otros padecimientos con la misma precisión que los radiólogos. En Nigeria, la evaluación de personas con una combinación de dispositivos de rayos X ultraportátiles asistidos por inteligencia artificial y pruebas moleculares de resultados rápidos ayudó a mejorar casi un 40 por ciento la detección de casos de tuberculosis en un solo año.
En cuanto al tratamiento y la prevención, los nuevos regímenes farmacológicos también son más breves, más eficaces y menos tóxicos. Por ejemplo, el régimen preventivo más nuevo para personas expuestas a la tuberculosis, solo requiere 12 dosis del medicamento una vez por semana en lugar de hasta nueve meses de dosis diarias. Eso ha impulsado las tasas de finalización de tratamiento a más del doble.
También ha habido avances en términos de costos. El otoño pasado, la USAID se unió a un consorcio de compradores sin fines de lucro que negoció para reducir los precios de los medicamentos y las pruebas de tuberculosis de un 20 a un 55 por ciento. Esto significa que se podrá atender a más millones de pacientes con los presupuestos existentes.
Esto me remite al refugio para personas sin techo en Delhi, donde iniciativas conjuntas combinan todas estas herramientas. Hablé con un grupo de varones adolescentes que hacían fila afuera de una carpa al aire libre, en espera de que les hicieran una evaluación digital de detección de tuberculosis. Les pregunté por qué estaban ahí. Uno de ellos respondió que tenía tos y le preocupaba que fuera por tuberculosis. Los demás dijeron que les preocupaba haberse contagiado por su amigo.
¿Tenían familia? No, contestó el de la tos. Se cuidaban entre sí. Los habían sacado de sus casas por consumir drogas. No quisieron decir cuáles. Les pregunté si les daban miedo las drogas. Respondieron que no, pero sí les daba miedo la tuberculosis.
Si que el chico con tos estaba enfermo, obtendría los medicamentos necesarios y tendría una alta probabilidad de sobrevivir, si completaba su tratamiento. Sus amigos expuestos recibirían un tratamiento profiláctico que detendría la propagación de la bacteria.
Sin embargo, todavía existen grandes retos. Hay días en los que escasea el suministro de medicamentos que facilita el gobierno indio para el refugio que visité. Otros lugares similares con muchos casos de tuberculosis aún esperan el paquete completo de radiografías, pruebas y tratamientos. Pero en India, a diferencia de la mayoría de los países, el gobierno ha aumentado el financiamiento para combatir la tuberculosis, a más de 1800 millones de dólares en los últimos cuatro años. En combinación con proyectos comunitarios y del sector privado, esto está produciendo resultados a nivel nacional. Ahora se diagnostica casi el 90 por ciento de los casos estimados de tuberculosis. Las tasas de tratamientos exitosos son igual de altas. Y la cantidad de personas expuestas que reciben medicamentos preventivos se ha disparado de manera exponencial.
En un lugar con una de las tasas más altas de tuberculosis en el planeta, vi que la enfermedad se puede detener con las nuevas herramientas disponibles. Y hay más en camino. Hay ensayos clínicos de cinco vacunas contra la tuberculosis cuyos resultados preliminares son prometedores. Tras décadas en las que no hubo avances significativos, ahora tenemos un flujo constante de innovaciones. Pero no servirán de nada si el mundo no se compromete a implementarlas.
Atul Gawande es administrador adjunto de salud mundial en la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.
The New York Times
