Afiliaciones fantasmas: el fraude silencioso que afecta al sistema de salud dominicano

Santo Domingo, 20 de octubre.– Miles de dominicanos han sido trasladados de una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) a otra sin saberlo. Sus datos personales, historiales médicos e incluso sus vínculos familiares han sido utilizados como piezas dentro de un sistema que ha permitido a varias aseguradoras lucrarse de manera ilegal a costa de los afiliados.

El caso de Laura S. es uno de los muchos que reflejan esta situación. Un día, al revisar su seguro médico, descubrió que aparecía como casada con un hombre que nunca había visto. Sorprendida, exigió una explicación, pero la respuesta fue evasiva. La empresa le aseguró que su cobertura médica no había sido interrumpida, aunque para ella el problema era mucho más grave: alguien había manipulado su identidad.

“No tengo vínculo ni relación de ningún tipo con dicho individuo y no lo conozco, por lo que mis datos, mi privacidad personal y mi seguridad se han visto violentadas a través de maniobras fraudulentas”, denunció ante la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA).

Detrás de su reclamo hay un problema estructural. Según la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), el traspaso ilegal y la afiliación sin consentimiento son prácticas que se han extendido durante al menos los últimos seis años en once de las diecisiete ARS que operan en el país.

Estas maniobras, ejecutadas mediante falsificación de formularios o creación de vínculos familiares ficticios, han generado sanciones que, hasta la fecha, suman 235.5 millones de pesos.

En sus resoluciones, la Sisalril ha manifestado preocupación por el incremento sostenido de estas afiliaciones irregulares, que considera un riesgo para la sostenibilidad del sistema de salud.

El organismo advierte que los afiliados, al no poder elegir libremente entre las aseguradoras y servicios que se ajusten a sus necesidades, terminan en manos de entidades que podrían ser menos eficientes y más costosas.

Sin embargo, las sanciones aplicadas hasta el momento han sido desiguales, ya que en muchos casos se ha castigado con el mismo monto a aseguradoras responsables de un solo traspaso irregular y a aquellas que realizaron cientos.

La administradora de riesgos de salud APS, a la que pertenecía Laura S., es la que acumula el mayor número de afiliaciones fraudulentas. Entre 2023 y 2025, realizó 1,708 traspasos sin autorización, principalmente en perjuicio de ARS Futuro y ARS Abel González.

Por estas acciones, la Sisalril le impuso multas por 192.8 millones de pesos, el monto más alto registrado, aunque aún distante de lo que correspondería pagar si se sancionaran todos los casos. En uno de los expedientes más grandes se documentaron 1,552 cambios sin respaldo documental, pero solo se le sancionó por 39, con una multa de 150.9 millones de pesos.

Ante la investigación, APS atribuyó la responsabilidad a un grupo de empleados que, según alegó, realizaron los trámites sin autorización de la empresa y usurparon funciones. Indicó que todos los involucrados fueron desvinculados.

No obstante, los expedientes de la Sisalril revelan una práctica sistemática: en varios casos, APS incorporó a personas sin relación alguna como cónyuges de sus propios afiliados, simulando un matrimonio ficticio para incluirlos en su nómina. Días después, registraban un “divorcio” con el fin de que el nuevo integrante quedara como titular bajo su cobertura.

Así ocurrió con otra afectada, Jennifer S., quien fue trasladada desde ARS Futuro a APS mediante este método. En su caso, la maniobra fue doblemente ilegal, ya que recibía un tratamiento médico de alto costo al momento del traspaso. La Sisalril consideró ese hecho como agravante por el riesgo que implicó interrumpir su tratamiento.

Las sanciones a otras aseguradoras también evidencian disparidades. En 2023, ARS Futuro fue multada con 10 millones de pesos por haber gestionado de manera dolosa la afiliación irregular de 329 personas, además de otros 2.6 millones por otro grupo de 16. ARS Monumental fue sancionada con seis millones por 203 transferencias; ARS Asemap con 4.7 millones por 24; y ARS CMD con 3.3 millones por 403. También fueron multadas ARS Simag, GMA, Meta Salud, Semma y Mapfre Salud, con montos que oscilan entre 2.3 y 2.6 millones de pesos, aunque la cantidad de traspasos en cada caso varía ampliamente.

Uno de los casos más polémicos es el de la ARS del Colegio Médico Dominicano (CMD), reincidente en la práctica, pero exonerada de nuevas sanciones bajo el argumento de que una multa adicional podría poner en riesgo su estabilidad financiera.

En la Resolución 20-2023, la Sisalril sostuvo que “no es el interés de la Superintendencia generar daños irreparables que afecten a los afiliados de esa ARS”. Sin embargo, la misma sanción se aplicó a Mapfre Salud por un solo caso, pese a tratarse de una situación incomparable en magnitud.

En un reportaje publicado por Diario Libre, se destacó que estas multas reducidas y la falta de consecuencias reales han generado un clima de impunidad en el sector. De acuerdo con ese medio, muchas ARS recuperan en poco tiempo el dinero de las sanciones mediante el cobro de cápitas por los afiliados que traspasaron ilegalmente, lo que convierte la práctica en un negocio rentable.

El trabajo periodístico también reveló que las quejas de los usuarios suelen quedar sin respuesta, y los procesos de restitución pueden extenderse durante meses, mientras los afectados quedan sin acceso a sus médicos ni tratamientos.

En varios expedientes, la Sisalril se queja de la falta de cooperación de las aseguradoras. La Resolución 21-2023 indica que la ARS CMD no entregó 371 formularios requeridos, no solicitó prórroga ni ofreció explicación alguna, limitándose a enviar solo nueve documentos, muchos de ellos con inconsistencias. Esta falta de colaboración entorpece las investigaciones y retrasa la aplicación de sanciones efectivas.

Pese a los obstáculos, la Superintendencia insiste en que estos traspasos irregulares no solo afectan la experiencia de los afiliados, sino que también incrementan la carga operativa sobre las instituciones del sistema de salud, comprometiendo su sostenibilidad.

El presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars), José Manuel Vargas, ha defendido el papel de la Sisalril como órgano regulador. “Nuestras autoridades tienen que hacer cumplir la Ley 87-01 y sus normativas vigentes para evitar que ocurran ese tipo de adefesios, porque así se respeta el derecho de los afiliados y el principio de libre elección”, afirmó.

Vargas sostuvo que la superintendencia ha avanzado en la implementación de controles digitales que dificultan las afiliaciones fraudulentas, aunque reconoció que todavía existen fallas humanas y administrativas que pueden ser explotadas.

A julio de 2025, había 10.8 millones de personas afiliadas al Seguro Familiar de Salud, de las cuales el 44 % pertenece al Régimen Contributivo, donde ocurren la mayoría de los fraudes detectados.

Los casos de Laura y Jennifer no son los únicos. Cada traspaso irregular puede generar semanas o meses de incertidumbre, pérdida de acceso a servicios médicos y retrasos en tratamientos vitales. En los testimonios recogidos por las autoridades, los afectados relatan que se enteraron del cambio solo cuando acudieron a sus consultas y les informaron que ya no pertenecían a su ARS habitual. En algunos casos, se les exigió iniciar desde cero los trámites para recuperar su cobertura, incluso pagando cuotas adicionales.

El costo humano de este tipo de fraude es incalculable. Más allá del daño económico, socava la confianza en el sistema de salud y en las instituciones encargadas de proteger al ciudadano.

Los expertos coinciden en que las multas económicas no bastan. Es necesario establecer mecanismos de reparación directa a los afectados, auditorías externas y la posibilidad de suspender temporalmente la licencia de operación de las ARS reincidentes.

También se propone la creación de un registro público de sanciones, que permita a los ciudadanos conocer el historial de cada aseguradora antes de elegir. Estas medidas, según los especialistas, ayudarían a devolver la transparencia y la confianza en un sistema que mueve miles de millones de pesos al año.

Mientras tanto, personas como Laura S. y Jennifer S. siguen enfrentando las secuelas de haber sido convertidas, sin su consentimiento, en protagonistas de un fraude que vulnera derechos fundamentales.

Su caso simboliza un problema que no se limita a un error administrativo, sino a una práctica que ha crecido bajo la sombra de un sistema de salud que, aunque moderno en apariencia, todavía permite que la manipulación y la falta de control de los datos personales sigan afectando a los dominicanos.

En tanto la Sisalril continúa sus investigaciones y promete endurecer sus sanciones, los ciudadanos esperan que sus historias no se repitan y que la protección de la identidad y del derecho a la libre elección de su aseguradora deje de ser una promesa pendiente.