ARS: Capitación única, lo que es igual sí es ventaja
Por Henri Hebrard
Estimados todos,
Desde la implementación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), el modelo de financiamiento del Régimen Contributivo ha sido siempre el mismo: las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reciben un cápita fijo e igual para todos los afiliados de este Régimen, sin consideración del perfil de riesgo de cada uno de estos afiliados.
De manera general, la sabiduría popular consideraría que, “lo que es igual no es ventaja”; sin embargo, en este caso preciso, resulta ser exactamente lo contrario: este “one size fits all” (un enfoque único para todos) es la causa de grandes desequilibrios. En este sentido, con la capitación única, lo que sí se observa es “lo que es igual, sí es ventaja”, por lo menos de algunos.
Les comparto el vínculo a nuestros comentarios sobre la atinada propuesta de la SISALRIL para migrar hacia un sistema de capitación diferenciada:
Porque la salud debe ser antes de todo un derecho (en vez de un negocio), hay que asegurar que los parámetros financieros aseguran una sana evolución que acompañe el inevitable envejecimiento de la población.
Gracias de antemano por su distribución y sus acostumbrados comentarios
ARS: Capitación única, lo que es igual sí es ventaja
Desde la implementación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) consagrado en la Ley de Seguridad Social No. 87-01, el modelo de financiamiento del Régimen Contributivo (este que cubre a los trabajadores asalariados públicos y privados y a los empleadores, financiado por los trabajadores y empleadores, incluyendo al Estado como empleador) ha sido siempre el mismo: las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reciben un cápita fijo e igual para todos los afiliados de este Régimen, sin consideración del perfil de riesgo de cada uno de estos afiliados.
De manera general, la sabiduría popular consideraría que, “lo que es igual no es ventaja”; sin embargo, en este caso preciso, resulta ser exactamente lo contrario: este “one size fits all” (un enfoque único para todos) es la causa de grandes desequilibrios que llevan a evidentes inequidades entre las ARS, por la simple razón de no querer/poder reconocer el nivel de riesgos diferenciados que presentan perfiles de sexo, edad y condición de salud tan variados entre la población de afiliados. En este sentido, con la capitación única, lo que sí se observa es “lo que es igual, sí es ventaja”, por lo menos de algunos.
Para las ARS cuyas carteras de afiliados concentran una alta cantidad de adultos mayores, o con condiciones de enfermedades crónicas o bien en situación de vulnerabilidad, se presenta inevitablemente un aumento sensible de la siniestralidad, o sea la relación entre los gastos cubiertos por la ARS para este afiliado y los ingresos recibidos por la ARS mediante el pago de los cápitas únicos por la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).
Al revés, las ARS que se benefician con tener una población de afiliados de bajo riesgo (especialmente jóvenes empleados o hombres en plena edad productiva), logran registrar niveles mucho más bajo de siniestralidad, que a su vez se convierten en un supuesto margen financiero, en todos casos artificialmente abultado.
De lo anterior pues se deduce fácilmente que, en el mundo actual de las ARS, no reina la mejor de las equidades competitivas, por lo que los altos niveles de ganancias no son el resultado de sanas administraciones, sino el resultado derivado de la concentración de determinados perfiles de riesgos en la cartera registrada en cualquier ARS: las carteras de mayor riesgo implican altas presiones operativas por no recibir el cápita suficiente para enfrentar los mayores niveles de siniestralidad; al contrario, las carteras de menor riesgo perciben una especie de incentivo perverso y regresivo gracias a niveles inferiores de siniestralidad.
Frente a esta situación, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha planteado como solución lógica transicionar desde el sistema vigente de cápita uniforme, hacia un nuevo sistema de capitación con tarifas diferenciadas en función del riesgo individual que presente cada afiliado. Es importante señalar que, además de la lógica financiera obvia de esta propuesta, este planteamiento queda perfectamente alineado con los principios legales y filosóficos del SDSS: i) de acuerdo al principio rector #13 en el Artículo 3 de la Ley 87-01, es indispensable garantizar el equilibrio financiero del sistema buscando la adecuación del monto de financiamiento (el cápita) con el alcance de las prestaciones de salud ofrecidas; y, ii) si bien el Artículo 169 de la Ley 87-01 ha establecido “una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud” (tarifa que ha de establecer el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), no es menos cierto que había también previsto la transición hacía la solución planteada por la SISALRIL: “(…) Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias, dicho consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios.”
De acuerdo con estadísticas ofrecidas por la SISALRIL, un afiliado mayor de 65 años le cuesta 3 veces más al sistema que el afiliado promedio, mientras, al contrario, un joven de edad entre 6 y 14 años ni supera el 40% del costo de un afiliado promedio.
Como resultado, se puede observar que ARS Futuro ha logrado la mayor rentabilidad del sistema, con beneficios de RD$1,705 millones en 2024, gracias a una muy baja siniestralidad (tan solo el 43.6%) porque presenta la edad promedio de afiliados más baja de todo el sistema (24.4 años); a pesar de su menor tamaño, algunas ARS pequeñas logran altos niveles de beneficios tales como ARS Renacer o ARS CMD (RD$598 millones y RD$430 millones respectivamente) gracias (no tan casualmente) al hecho de que la edad promedio de su cartera de afiliados es sumamente joven (25.9 años y 27.1 años respectivamente); todo lo contrario, y a pesar de ser entidades de mayor tamaño, ARS Universal, Mapfre Salud y ARS Primera han reportado pérdidas en un rango entre RD$140 y RD$543 millones, solo por tener perfiles de afiliados con edades superiores (34.16 años para Universal, 31.96 años para Mapfre, o 31.57 para Primera.
Sin sorpresa, la propuesta de la SISALRIL está enfrentando posiciones contrarias que, en gran medida, reflejan quienes han sido hasta el momento los beneficiados de un sistema cuya equidad es muy discutible, y más especialmente las ARS que tienen las carteras de afiliados de menor nivel de riesgo (sea por edad o por condiciones de salud).
Será absolutamente necesario fijar estas nuevas tarifas de la manera más transparente y científica posible, para que las nuevas métricas de este sistema más equitativo no puedan sufrir ninguna sospecha; esto fácilmente se lograría con la participación de todos los actores del sistema en comisiones multisectoriales para tal efecto.
La aplicación del cápita diferenciado debe verse mucho más allá que una simple solución a las distorsiones actuales de un sistema que parece premiar a las ARS que asumen menor carga sanitaria, en detrimento de las otras ARS que terminan asumiendo mayores riesgos por atender principalmente a perfiles de poblaciones más vulnerables. El inevitable proceso de envejecimiento de la población dominicana llama a adelantarse a situaciones muy adversas que, de mantenerse el sistema actual de cápita invariable, pudiese provocar una crisis estructural en la cobertura de salud de la Seguridad Social. Por ende, la aplicación del cápita diferenciado permitirá al sistema de las ARS recobrar la equidad en su financiamiento, mejor manera de perennizar su muy necesaria existencia. Finalmente, y en fin de cuenta lo más importante, permitirá asegurar la continuidad y la calidad en los servicios demandados por pacientes de alto riesgo o de edad avanzada.
En este sentido, es fundamental recordar que, si bien la sostenibilidad financiera es una condición indispensable a la existencia misma del sistema, no se puede analizar estas temáticas solamente desde un ángulo mercantil, ya que la salud, antes de todo es un derecho, inclusive el único derecho que, si no se puede ejercer, impide que se puedan ejercer los demás derechos. Y esto, es lo más importante del cambio propuesto por la SISALRIL: no disminuye en nada la cobertura vigente de los afiliados, sino todo lo contrario, la refuerza, ya que, al eliminar el incentivo perverso del sistema actual, no habrá ningún interés financiero de querer discriminar a adultos mayores y poblaciones vulnerables.
Sin duda alguna, por la magnitud del cambio que pudiese impactar de manera muy diferente las distintas ARS, se recomienda una aplicación gradual de la capitación diferenciada, idealmente consensuada, en la búsqueda del mejor interés de la sociedad y de los afiliados, con fases claramente delimitadas y que tomen cuenta, como orden de prioridad, las poblaciones más vulnerables tales como los adultos mayores, los pacientes de más alto riesgo y por supuesto a los niños.
Por Henri Hebrard
