Petróleo y Moneda: Envejecimiento y sector salud: para las ARS, si hay patadas, hay pa’ todos…
Por Henri Hebrard
En espera de otra publicación de mis acostumbradas «Buenas noticias desde la economía dominicana», me complace compartir la 22ª entrega semanal de «Petróleo y Moneda», mi espacio de opinión y análisis económico que inauguramos a final de febrero 2025, gracias a nuestros amigos de lapropuestadigital.com:
Esta semana, en «Envejecimiento y Sector Salud: para las ARS si hay patadas, hay pa’todos…. » , analizamos los nuevos retos que plantea el envejecimiento de la población dominicana sobre la sostenibilidad financiera del Seguro Familiar de Salud.
En base a las recientes proyecciones de la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE), las clases de edad entre 0 y 14 años, y entre 15 y 34 años, van a sufrir contracciones de -3.12% y -0.15% respectivamente de aquí a 2030.
Al contrario los adultos (de 35 a 64 años) y los seniors van a crecer de forma sostenida: +9.19% en el primer caso, pero sobretodo +25.39% para los mayores de 65 años.
En este sentido, hace mucho sentido la propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) de implementar un sistema de capitación diferenciada que tome en cuenta el perfil de riesgo de cada afiliado.
Demorar esta implementación pudiese provocar el colapso del sistema de salud tal como se había imaginado al inicio de la Ley 87-01.
Muchas gracias de antemano por su lectura, redifusión, y por supuesto, sus acostumbrados comentarios.
Envejecimiento y sector salud: para las ARS, si hay patadas, hay pa’ todos…
En momentos cuando sobran las evidencias de un rápido envejecimiento de la población dominicana en los próximos años, hace falta detenerse y analizar todas las consecuencias que tendrá esta indetenible transformación demográfica sobre la economía y la misma sociedad; y en este sentido, plantea un cambio tan urgente como profundo al modelo de financiamiento del Régimen Contributivo vigente desde la implementación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) contemplado en la Ley de Seguridad Social 87-01: las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) reciben un cápita fijo e igual para todos los afiliados de este Régimen, sin consideración del perfil de riesgo de cada uno de estos afiliados.
De acuerdo con las más recientes proyecciones de la Oficina Nacional de Estadística (ONE) hasta 2030 se prevé que el total de la población dominicana estará acumulando un magro crecimiento acumulado de apenas +4.24% equivalente a 457,607 habitantes adicionales, al pasar esta población de 10,795,677 (2024) a 11,253,284 (2030).
Ahora bien, debe de llamar especialmente la atención el hecho de que, en el rango de edades entre 0 y 14 años, lejos de crecer, la población joven estará disminuyendo en un -3.12%, equivalente a una disminución de 88,327 personas, al pasar este grupo de edad de 2,833,978 (2024) a 2,745,651 (2030); lo mismo estará pasando, aunque con menor intensidad, en el caso del grupo que va desde 15 a 34 años (-0.15%, o -5,363) donde esta clase bajaría de 3,538,654 (2024) a 3,533,291 (2030).
Al revés, los dos grupos que concentran los adultos de mayor edad muestran un crecimiento sostenido, y más especialmente en el caso del grupo de los seniors (a partir de 65 años) que crecerán muy fuertemente (+25.39% o 227,135 personas), mientras los adultos activos (los de 35 a 64 años) aportarán 324,162 personas adicionales, equivalente a un crecimiento acumulado de +9.19%, y con una proyección de 3,852,470 personas superarán por primera vez al grupo de los jóvenes adultos (de 15 a 34 años).
Por tanto, de permanecer el actual modelo de un cápita igual para todos los afilados, que ya es causa de grandes desequilibrios y factor mismo de evidentes inequidades entre las ARS, se pondrían en serio peligro la equidad financiera, así como la asignación eficiente de recursos financieros, y en última instancia, la sostenibilidad misma del Seguro Familiar de Salud (SFS).
Para las ARS, cuyas carteras de afiliados concentran una alta cantidad de adultos mayores, o con condiciones de enfermedades crónicas o bien en situación de vulnerabilidad, se presenta inevitablemente un aumento sensible de la siniestralidad, o sea, la relación entre los gastos cubiertos para este afiliado y los ingresos recibidos por esas empresas mediante el pago de los cápitas únicos de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) fruto de los aportes de empleados y empleadores.
Al revés, las ARS que concentran una mayor proporción de afiliados de bajo riesgo (especialmente jóvenes empleados o hombres en plena edad productiva), logran registrar niveles mucho más bajo de siniestralidad, que a su vez se convierten en un supuesto margen financiero, en todos casos artificialmente abultado.
Como resultado de lo anterior, los niveles de rentabilidad de las ARS ya no son el resultado de sanas administraciones, sino más bien la consecuencia de la concentración (o no) en la cartera afiliada de determinados perfiles de riesgos: las carteras de mayor riesgo implican altas presiones operativas por no recibir el cápita suficiente para enfrentar los mayores niveles de siniestralidad; al contrario, las carteras de menor riesgo perciben un incentivo perverso y regresivo, gracias a niveles inferiores de siniestralidad.
Algunas ilustraciones simples de estas desigualdades: estadísticas de la Sisalril muestran que un afiliado mayor de 65 años le cuesta 3 veces más al sistema que un afiliado promedio, mientras, al contrario, un joven de edad entre 6 y 14 años ni supera el 40% del costo de este mismo afiliado promedio.
Y esto se traduce de manera muy clara en los resultados financieros: de un lado, ARS Futuro ha logrado la mayor rentabilidad del sistema, con beneficios de RD$1,705 millones en 2024, gracias a una muy baja siniestralidad (tan solo el 43.6%) porque presenta la edad promedio de afiliados más baja de todo el sistema (24.4 años); del mismo modo, algunas ARS, a pesar de su reducido tamaño, han logrado altos niveles de beneficios, tales son los casos de ARS Renacer o ARS CMD (RD$598 millones y RD$430 millones respectivamente) gracias a que la edad promedio de su cartera de afiliados es sumamente joven (25.9 años y 27.1 años respectivamente); todo lo contrario, y a pesar de ser entidades de mucho mayor tamaño, ARS Universal, Mapfre Salud y ARS Primera han reportado pérdidas en un rango entre RD$140 y RD$543 millones, solo por tener perfiles de afiliados con edades superiores (34.16 años para Universal, 31.96 años para Mapfre, o 31.57 para Primera).
Frente a esta situación, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) está proponiendo un nuevo sistema de capitación con tarifas diferenciadas en función del riesgo individual que presente cada afiliado. Además de la lógica financiera obvia de esta propuesta, este planteamiento queda perfectamente alineado con uno de los principios filosóficos del SDSS: del mismo modo que el Artículo 169 de la Ley 87-01 ha establecido “una tarifa fija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básico de salud” (tarifa que ha de establecer el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), este mismo artículo también ha previsto la transición hacía la solución planteada por la Sisalril: “(…) Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicas necesarias, dicho consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios”.
Sin sorpresa, la propuesta de la Sisalril está enfrentando posiciones contrarias que, en gran medida, reflejan quienes han sido hasta el momento los beneficiados de un sistema cuya inequidad queda a la vista de todos, y más especialmente las ARS que tienen las carteras de afiliados de menor nivel de riesgo (sea por edad o por condiciones de salud).
El envejecimiento de la población dominicana llama a anticipar situaciones muy adversas que pudieran llevar a una crisis irremediable en la cobertura de salud de la Seguridad Social. Por ende, la implementación de un cápita diferenciado permitirá: i) recuperar y perennizar la equidad perdida en su actual financiamiento; y, ii) más importante aún, garantizar la continuidad y el nivel de calidad en las prestaciones de servicios a favor de los pacientes de alto riesgo o de edad avanzada.
Si bien la sostenibilidad financiera es una condición sine qua non para la existencia misma del sistema, no se puede analizar la seguridad social solo desde un ángulo mercantil, ya que la salud, antes de todo es un derecho, inclusive el único derecho que, si no se puede ejercer, impide que se ejerzan los demás derechos.
Y esto, es lo más importante del cambio propuesto por la Sisalril: no disminuye en nada la cobertura vigente de los afiliados, sino todo lo contrario, la refuerza, ya que, al eliminar los actuales incentivos perversos, desaparecerá el interés financiero en querer discriminar a adultos mayores y poblaciones vulnerables.
Y en eso, como en tantas otras materias, si hay patadas, hay pa’ todos…
Henri Hebrard, economista
