El sistema Dominicano de la Seguridad Social anclado a bajos sueldos y salarios
Ignacio Nova
Los regímenes Contributivo (RC) y Subsidiado (RS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Sistema Dominicano de la Seguridad Social (SDSS) constituyen piedras angulares de la viabilidad financiera y del activismo económico que año tras año registran las distintas actividades que participan en el sector de la salud. Según los informes periódicos sobre la economía dominicana que periódicamente emite el Banco Central de la República Dominicana (BanCentral), este creció +11.8% y +10.4% durante los meses enero-septiembre de los años 2022 y 2023, respectivamente.
Se trata de un crecimiento espectacular, en medio de la desaceleración sufrida por actividades económicas puntuales en igual periodo, como se reportó para la Explotación de minas y canteras, las cuales pasaron de -8.6% en igual periodo del 2022 a -15.9% en el ese lapsus del 2023, duplicando sus pérdidas. En tanto, otras redujeron su vitalidad al corte del tercer trimestre del corriente año, comparado con los nueve primeros meses del 2022, pasando, entonces, a aportar negativamente a la formación del PIB.
Entre las actividades cuyos resultados se contrajeron en la referida franja de tiempo están: las manufacturas locales: pasaron de 3.6% en el 2022 a -2.8 % en el 2023; las de zonas francas (6.4% a -0.9%); la construcción (de 2.6% a -0.1%); el comercio (de 6.6% a 0.9%) y la enseñanza (de 5.0% a -1.9%).
Por efecto de estas reducciones en estos crecimientos sectoriales, de fundamental incidencia en nuestra economía, el producto interno bruto pasó, en este periodo, desde 5.4% a 1.6%, lo cual, obviamente, pudo haber impactado los empleos en sus actividades, aspecto esencial porque del estado de la cartera de empleo nacional depende la sostenibilidad del SDSS y sus componentes de servicios a la población.
El SDSS, según las estadísticas de Sisalril
En efecto, habiendo perdido 4 puntos porcentuales (ppp) entre enero y septiembre 2023, respecto a iguales meses del 2022, el crecimiento de la salud como componente formativo del PIB nacional perdió capacidad de aporte a la formación este.
Los síntomas de su doble agravamiento están visibles desde el 2021 o antes, palpables en la progresiva reducción de la participación del sector privado en el financiamiento del RC del SFS y en la desigualdad de recursos que el SDSS establece y estipula para suplir servicios de aseguramiento en salud a los afiliados del RC y el RS del SFS del SDSS.
El rastro de este criterio está en el hecho de que a octubre del corriente año 2023, el RS acogía a 5,774,747 afiliados en tanto el RC reportaba 4,580.047 inscritos. La sumatoria de ambos nos informa que la población dominicana incluida en ambos regímenes totalizó entonces 10,354,794, cifra igual, próxima o ligeramente superior a la población nacional asegurable.
En términos porcentuales, por otra parte, se puede observar que los afiliados al RC representaban entonces el 44.23% del total de afiliados al SDSS, en tanto los del RS eran el 55.77% de estos, estableciendo una diferencia de 11.54% entre ambos. Comparados entre ellos, el resultado es ilustrativo: el RS acoge +26.8% afiliados que el RC, lo cual nos informa el éxito alcanzado por las iniciativas nacionales tendentes a alcanzar la afiliación universal de los dominicanos al SDSS y, por otra parte, la persistencia —al menos— de la pobreza y la informalidad en nuestra sociedad.
Desigualdad de accesos a los servicios de salud mediante el SDSS
El aspecto relativo a la desigualdad de acceso a una medicina de calidad a través de los planes de aseguramiento del SDSS deriva de la diferencia de aportes y participación en las actividades económicas formales de la República Dominicana de quienes lo financian: empleadores (públicos y privados), empleados, trabajadores informales y desempleados. Esta iniquidad se revela persistente hasta el referido mes de octubre del año 2023, como un rasgo propio del sistema, ya que según la tabla “Afiliación al Seguro Familiar de Salud para el período Octubre del 2023” colgada en el sitio de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Siralril), a favor del RS el gobierno aportó y el sistema dispersó, en dicho mes, la suma de RD$ 1,498,142,614.00 y, el RC, del sector privado: RD$7,122,614,292.00.
Como se puede apreciar de inmediato, estamos ante una doble y significativa diferencia ya que los recursos financieros que el sistema dispuso para el RC en octubre del 2023 fueron 3.75 veces mayores que los disponibles para el RS. Una desigualdad todavía mayor al observar que el RC obtuvo el 17% del total pagado por el gobierno, las empresas y los trabajadores por concepto de aseguramientos de estos en ambos regímenes.
Si estos datos se totalizaran para los primeros diez meses del año 2023, hasta octubre 2023, el resultado sería que el SDSS dispersó hacia las Aseguradoras de Riesgos de Salud (ARS) para cubrir el RS del SFS $15 mil millones por concepto de paga de cápitas y, desde estas, de atenciones de salud a los 10.35 millones de afiliados nacionales que produjeron 57.82 millones incidencias, a razón de 5.58 por afiliados, informándonos que, en promedio, cada afiliado al RS pudo demandar y recibir al menos 0.56 servicios de salud mensuales. Para el RC, y bajo el mismo tipo de encadenamiento deductivo, este resultado fue: recibió $70.84 mil millones por servir 45.62 millones de cápitas, a razón de 0.44 atenciones mensuales por afiliado por mes.
Bajo la perspectiva económica, el resultado enero-octubre 2023, y partiendo de las informaciones precedentes, y los montos dispersados informados por Sisalril, tenemos que, por afiliado del RS, el sistema pagó, en los diez meses de este periodo, RD$2,597.64 y, para el RC, RD$15,466.80, ilustrando una diferencia de 6 veces a favor del RC que tipifica de inmediato la significativa desigualdad que caracteriza al SDSS.
La gestión del SDSS en un marco de conflictos
Es en un marco tan problematizado como este en el cual opera el sistema de aseguramiento en salud nacional y, también, la población y los prestadores de servicios de salud quienes, en la urgencia por hacer sustentable la satisfacción de sus necesidades de salud y ejercicios profesionales, recurren a compensar el bajo flujo de caja que proviene del SDSS con mecanismos rayanos en la ilegalidad pero garantizados por las leyes de la libre empresa nacional como lo son el gasto del bolsillo y las garantías por internamientos.
Mediante este, en la modalidad que lo aplican los médicos y las clínicas, el paciente adscrito al SDSS debe pagar adicionales por consultas, garantías de internamiento y otros, además de tener una asignación para medicamentos ambulatorios que no ha sido ni remotamente, indexada a los niveles de inflación e incrementos del Índice de Precios al Consumidor (IPC) reportados desde el 2007 cuando el sistema empezó a funcionar y la actualidad.
El año pasado Sisalril logró que el monto de RD$8 mil fuera incrementado a RD$10 mil (+25%).
Consecuencia de su vínculo al nivel de sueldos y salarios nacionales el SDSS es un espacio conflictuado. La solución a algunos de sus conflictos está bien distante, pues las causas que lo originan están fuera del control del SDSS el cual, a su vez, está bajo las férulas de una ley en la cual el legislador optó por fomentar el desarrollo de esta actividad económica a través de otorgar derechos y exigir formalización ante el gobierno de sus operadores y actores, lo cual no ocurría en el pasado.
Las leyes del SDSS no tienen capacidad para negar los derechos que a favor de médicos y PDSS, como empresas y profesionales liberales, les otorgan la Constitución y las leyes. E igualmente, es imposible que los PDSS, incluyendo médicos, puedan lograr más del SDSS pues las opciones económicas en este ámbito están fuertemente encadenadas a una visión sistémica garantista de la rentabilidad a favor de quienes impulsaron la ley y lograron su aprobación.
Se debe continuar esperando, que el sistema continúe mejorando ya que la cantidad de fondos que involucra permiten acciones que bien pudieran orientarse a lograr, por ejemplo, PDSS satisfechos con el pago por sus servicios ya que algunos denuncian que no los están recibiendo en los términos que establece la ley 87-01 que creó y mantiene el SDSS: 30 días máximos.
Por otra parte, la ley confiere al Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) un rol del sistema que, además, es cuasi legislativo ya que sus resoluciones tripartitas tienen valor legítimo.
Listín Diario
