¿Son los nuevos medicamentos para bajar de peso la respuesta al problema de la obesidad en Estados Unidos?

Ozempic, uno de los medicamentos desarrollados para la diabetes tipo 2, llamó la atención del público y de los fabricantes de medicamentos después de que demostró ayudar a los pacientes a perder peso.

Algunos médicos los llaman una bendición, particularmente como parte de un plan de tratamiento más amplio; otros advierten contra detener la investigación sobre las causas profundas

Una nueva generación de medicamentos contra la obesidad ha cambiado el panorama del tratamiento, proporcionando nuevas terapias potentes para lograr la pérdida de peso, pero provocando un debate sobre la mejor manera de usarlos y el lugar adecuado para las intervenciones basadas en el estilo de vida que durante mucho tiempo habían estado en el centro del escenario.

Los medicamentos, llamados agonistas del receptor GLP-1, se desarrollaron para tratar la diabetes tipo 2, cuya prevalencia se ha disparado en las últimas décadas junto con las tasas de obesidad en Estados Unidos. Sin embargo, además del control del azúcar en la sangre, estos medicamentos resultan en la pérdida de peso, un efecto que ha llamado la atención tanto del público como de los fabricantes de medicamentos, que se han movido para crear formulaciones específicas para ayudar a los pacientes a perder peso.

En general, estos compuestos han demostrado ser sorprendentemente efectivos, se ha demostrado que ayudan a los pacientes a perder del 10 al 22 por ciento del peso corporal en su primer año de uso. Funcionan imitando una hormona llamada péptido-1 similar al glucagón, que ralentiza la digestión y deprime el apetito. Los tratamientos han sido recibidos como una bendición por los pacientes desalentados después de años de dieta ineficaz y como una nueva opción potente por algunos especialistas en obesidad cuyo conjunto de herramientas se ha restringido durante mucho tiempo a la cirugía bariátrica, efectiva pero invasiva y en muchos casos irreversible, medicamentos más antiguos y menos efectivos, y enfoques basados en el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, que hasta ahora han demostrado ser efectivos a largo plazo para aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes.

Fatima Cody Stanford, especialista en obesidad del Hospital General de Massachusetts y profesora asociada de medicina y pediatría de la Facultad de Medicina de Harvard, dijo que para la mayoría de los pacientes con obesidad grave, los enfoques de estilo de vida no están a la altura de la tarea. Ella los describió como similares a tratar de despejar una gran tormenta de nieve con una pala en lugar de un quitanieves. Los nuevos medicamentos, particularmente cuando se combinan con cirugía bariátrica, son herramientas de poder apropiado para abordar un problema que ha demostrado ser resistente al cambio y conlleva un mayor riesgo de afecciones potencialmente mortales como la presión arterial alta, la diabetes y la enfermedad del hígado graso, dijo.

 Fatima Stanford

“Los pacientes llegaban con un peso de 350 a 400 libras, y solo les decíamos que bebieran leche descremada, que aumentaran su forma de caminar, cosas del tipo que no tenían ningún impacto …»

— Fatima Cody Stanford

«Como alguien que estaba ansiosa por cuidar a esta población de pacientes, me dijeron que diera más estrategias dietéticas», dijo Stanford sobre su entrenamiento. «Los pacientes llegaban pesando de 350 a 400 libras, y solo les decíamos que bebieran leche descremada, que aumentaran su forma de caminar, cosas del tipo que no tenían ningún impacto en el grado de gravedad de su enfermedad».

Otros expertos aplauden los nuevos medicamentos como una nueva herramienta efectiva, pero advierten contra el abandono de los esfuerzos para comprender primero las raíces de la crisis de la obesidad, que la mayoría está de acuerdo en que ha resultado de cambios en la vida moderna, la dieta y los niveles de actividad, y abordar esos factores subyacentes. Solo asumiéndolos, argumentan, puede la nación revertir los aumentos en la obesidad, la diabetes y otras afecciones asociadas.

David Ludwig, especialista en obesidad en el Centro de Prevención de la Obesidad de la Fundación NewBalance en el Hospital Infantil de Boston y profesor de pediatría en la Escuela de Medicina de Harvard y de nutrición en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, escribió un artículo de opinión en mayo en el Journal of the American Medical Association argumentando que, aunque los enfoques basados en la dieta y el ejercicio parecen ser efectivos para una minoría de pacientes, Las investigaciones sobre tales enfoques se han visto obstaculizadas durante décadas por la falta de recursos. Mientras que las principales compañías farmacéuticas han gastado miles de millones en el desarrollo de los nuevos agonistas GLP-1, los Institutos Nacionales de Salud repartieron solo $ 250 millones en 2022 a científicos de todo el país para investigar la obesidad infantil, una cantidad equivalente a un solo ensayo de medicamentos de Fase 3.

«Las grandes farmacéuticas pueden aportar mil millones de dólares para llevar un medicamento prometedor a través de ensayos clínicos de Fase 3 sin dificultad porque las ganancias pueden ser enormes, mientras que los investigadores que intentan comprender los impulsores ambientales y dietéticos de la obesidad deben manejarse con un presupuesto reducido», dijo Ludwig. «No es sorprendente que nos quedemos con intervenciones débiles. La mayoría de los ensayos clínicos dietéticos son pequeños, de baja intensidad y baja calidad; un centenar de ellos no pueden producir el conocimiento de un buen estudio».

En su artículo JAMA Viewpoint, Ludwig y el coautor Jens Holst de la Universidad de Copenhague argumentan que los enfoques basados en la dieta y el estilo de vida deberían estar a la vanguardia de la prevención y el tratamiento de la obesidad. Algunas dietas, en particular aquellas con baja carga glucémica que restringen los carbohidratos procesados, han demostrado ser prometedoras cuando se combinan con intervenciones conductuales intensivas. Un ensayo mostró una pérdida de peso promedio del 12 por ciento entre los pacientes con diabetes tipo 2 después de un año. A pesar de estos resultados, con algunas excepciones, todavía es necesario realizar ensayos costosos y de alta calidad que puedan proporcionar respuestas concluyentes.

Ludwig dijo que el problema de la fuente se deriva de incentivos desalineados. Las tasas de obesidad en adultos han aumentado del 10 por ciento en 1970 a más del 40 por ciento en la actualidad, pero el apoyo financiero para investigar sus causas ha sido relativamente escaso porque pocas compañías ricas se benefician si los estadounidenses comen mejor y aumentan la actividad física. Por el contrario, las compañías con mucho dinero que miran el mercado de medicamentos para la obesidad ven una enorme base de clientes potenciales, ya entusiasmados con los nuevos medicamentos, que se pueden tomar durante toda la vida para mantener el peso.

 David Ludwig,

«Bigpharma puede aportar mil millones de dólares para llevar un medicamento prometedor a través de ensayos clínicos de Fase 3 … mientras que los investigadores que intentan comprender los impulsores ambientales y dietéticos de la obesidad deben manejarse con un presupuesto limitado».

— David Ludwig

Una ilustración de ese entusiasmo llegó esta primavera, cuando las redes sociales cobraron vida cuando celebridades como Elon Musk hablaron de una pérdida de peso relativamente fácil después de tomar los nuevos medicamentos. Tal uso «fuera de etiqueta» por parte de celebridades ricas que buscan no tratar la obesidad sino perder algunos kilos de más es legal, pero puede agotar los suministros para aquellos que más lo necesitan. La demanda superó tanto la oferta en mayo que el fabricante de medicamentos Novo Nordisk, fabricante del medicamento para la diabetes Ozempic y su contraparte para perder peso Wegovy, anunciaron que estaba limitando los suministros de Wegovy para nuevos pacientes.

«Con la disponibilidad de nuevos medicamentos y procedimientos quirúrgicos potentes, los incentivos son promoverlos. Son grandes generadores de dinero para las compañías farmacéuticas, los cirujanos y los hospitales», dijo Ludwig. «Tendemos a perder de vista el estilo de vida y las intervenciones dietéticas porque pocas organizaciones influyentes se benefician de la misma manera. Más allá de las intervenciones genéricas, como hacer que la actividad física sea más conveniente, debemos adoptar un enfoque más sofisticado para investigar los efectos biológicos de la dieta. El tipo de alimentos que comemos alteran docenas de hormonas, cientos de vías metabólicas y la expresión de innumerables genes en todo el cuerpo de diferentes maneras. El conocimiento de estos efectos, combinado con métodos conductuales intensivos, podría informar el diseño de alternativas efectivas a los medicamentos y la cirugía para la prevención y el tratamiento».

Walter Willett, profesor de nutrición en el HarvardT.H. Chan School of Public Health, ve dos caminos por delante. Por un lado, los nuevos medicamentos ayudan a las personas con obesidad severa a perder cantidades significativas de peso, lo que aumenta las posibilidades de éxito de los enfoques basados en el estilo de vida. Por otro lado, las personas no mejoran su dieta, no aumentan el ejercicio y usan los medicamentos para contrarrestar los hábitos poco saludables que mantienen y que pueden haber contribuido al problema. En este camino, la salud de las personas seguiría siendo mala porque los buenos estilos de vida contribuyen al bienestar de muchas maneras no relacionadas con el control del peso, dijo Willett.

«Entonces, ¿qué camino seguiremos? Sospecho que no va a ser simple», dijo Willett. «Una cosa segura es que este es el Santo Grial para las grandes farmacéuticas. Tiene dos tercios de la población con sobrepeso o obesidad y es elegible para tomar esta clase de medicamentos, en algún lugar alrededor de $ 10,000 a $ 15,000 al año de por vida «.

De cualquier manera, las compañías farmacéuticas estarán entre los ganadores, dijo Willett. Su cálculo es que los nuevos medicamentos para bajar de peso tienen el potencial de agregar un 50 por ciento a los costos de atención médica de Estados Unidos, que ya consumen el 20 por ciento del producto nacional bruto, el doble que la mayoría de los demás países.

«Se puede ver que este globo está completamente fuera de control», dijo Willett. «Incluso hoy en día, los costos de atención médica están desplazando a los verdaderos determinantes de la salud, que son la educación, un entorno seguro, la infraestructura física para trabajar, jugar, caminar, andar en bicicleta, todo eso. Esos están siendo exprimidos y desplazados por los costos de atención médica».

  David Ludwig

«No es una gran sorpresa o misterio por qué tenemos tal problema de obesidad. … Seguimos permitiendo que los niños sean explotados por la industria de bebidas y alimentos con fines de lucro, a pesar de que sabemos que está contribuyendo a la mortalidad y el sufrimiento».

En enero, la asociación de pediatras más grande de la entonces avivó el debate a través de nuevas pautas de práctica clínica que enfatizaron tanto los medicamentos como la cirugía bariátrica para el tratamiento de niños con obesidad y obesidad severa. Las directrices de la Academia Americana de Pediatría llaman a la obesidad y el sobrepeso «una de las enfermedades crónicas pediátricas más comunes en los Estados Unidos», que afecta a unos 14,4 millones de niños y adolescentes.

Las directrices dicen que los pediatras deben ofrecer medicamentos para bajar de peso a los adolescentes de 12 años o más que tienen obesidad, como complemento del comportamiento de salud y el tratamiento del estilo de vida. Del mismo modo, dicen que los pediatras deben ofrecer a los adolescentes de 13 años o más con obesidad severa una evaluación para la cirugía metabólica y bariátrica.

Stanford, que forma parte del comité ejecutivo de la sección de obesidad de la AAP, dijo que las nuevas directrices son las primeras en 16 años y se alejan de un enfoque anterior que aconsejaba «esperar atentamente» mientras se intentaban cambios relacionados con el estilo de vida y la dieta.

Esa estrategia no funcionó para la mayoría de los pacientes, dijo Stanford, que no participó en la redacción de las nuevas directrices. Las recomendaciones son intencionalmente integrales, dijo, y apuntan a reducir no solo la obesidad sino también sus enfermedades asociadas temprano en la vida. Al minimizar el daño a los órganos por afecciones como la presión arterial alta y la diabetes, el cuerpo tiene muchas más posibilidades de recuperarse de lo que lo haría después de décadas de probar otras estrategias.

«El ímpetu detrás del cambio en las directrices fue que la intervención anterior es clave», dijo Stanford.

Walter Willett

Incluso aquellos cautelosos sobre cómo se implementan los nuevos medicamentos reconocen su potencia. La pregunta, dicen, no es si deben usarse, sino cómo y en qué combinación con otros enfoques como la cirugía bariátrica, la dieta, el ejercicio y el apoyo intensivo nutricional, conductual y familiar.

Además, señalan, sigue habiendo dudas sobre la exacerbación de la desigualdad en lugares donde los medicamentos no están cubiertos por el seguro y los efectos secundarios aún desconocidos del uso a largo plazo, ya que algunos pacientes pueden necesitar tomar los medicamentos durante toda la vida para evitar recuperar peso.

Sin embargo, un problema que las drogas no pueden abordar es la naturaleza del entorno alimentario de la nación. Willettand Lillian Cheung, profesora de nutrición y directora de investigación y práctica de atención plena en la Escuela Chan de Harvard, dijo que una de las razones de la epidemia de obesidad es la prominencia de alimentos poco saludables y altamente procesados en las mesas de la nación.

«No es una gran sorpresa o misterio por qué tenemos un problema de obesidad», dijo Willett. «Durante la infancia, seguimos permitiendo que los niños sean explotados por la industria de bebidas y alimentos con fines de lucro, a pesar de que sabemos que está contribuyendo a la mortalidad y al sufrimiento».