Resolver el conflicto médico beneficiando a la población (1)
Alianza por el Derecho a la Salud (ADESA) ha demandado una pronta solución del conflicto entre el Colegio Médico Dominicano (CMD) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) privadas y que el Gobierno asuma su rol de responsable y garante de la buena marcha del sistema y de los derechos de los afiliados.
Independientemente de la justeza que la ciudadanía pueda atribuir a algunas de las demandas gremiales, suspender las coberturas del Seguro Familiar de Salud afecta derechos y necesidades, eleva el “gasto familiar” e incrementa la desigualdad de acceso a los servicios, según la capacidad de pago y propicia tendencias a “soluciones” individuales, contrarias a la protección social y solidaria que se aspira a promover. La demanda de ADESA está plenamente justificada.
Las políticas públicas son escenario de interacción entre intereses de diversos sectores sociales. No siempre estos intereses son explícitos. Como en casi todo conflicto, para comprenderlo y buscar soluciones, es necesario abandonar la lógica maniquea de “buenos y malos”, retomar los propósitos que justifican dicha política pública, comprender la complejidad de interacciones y desde allí valorar las que puedan ser justas aspiraciones reivindicativas particulares.
Corresponde a los órganos del Estado arbitrar los conflictos, no solo mediar o conciliar. Debe garantizar la primacía de los derechos e intereses públicos ante los particulares. Todo arbitraje se inicia con esfuerzos de conciliación, pero cuando no logra resultados el Estado tiene que arbitrar (decidir), como responsable y garante de los derechos ciudadanos.
El Seguro Familiar de Salud (SFS), en el Régimen Contributivo, hasta octubre 2022 (últimas cifras disponibles), tenía 10,414,351 afiliados (5,819,693 en el Régimen Subsidiado y 4,594,659 en el Contributivo), además de cerca de 100,000 en Planes Especiales Transitorios para pensionados. Esto es, alrededor del 98% o más de la población total estimada del país. Había recaudado RD$ $66,177,577,723.48, dispersado RD$ 60,620,443,677.00 a las ARS; y estas habían pagado RD$ 46,736,201,824.00 a los Prestadores de Servicios de Salud, por 2,519,462 servicios prestados.
En el Seguro Familiar de Salud contributivo interactúan diferentes intereses que podríamos clasificar en dos grandes grupos: Los intereses vinculados con el bienestar y salud de la ciudadanía (beneficio social), y los intereses vinculados con la circulación, distribución y apropiación del financiamiento (beneficio financiero particular). Se espera que las autoridades asuman la responsabilidad de velar por los derechos de los afiliados, ante los inevitables conflictos, dentro del marco legal vigente o modificándolo.
El SFS ha ampliado el acceso a servicios médicos y complementarios (hasta ahora, predominantemente curativos y de atención a la demanda espontánea), ha fortalecido los ingresos del sector financiero, empresas de seguros y ARS, y ha creado condiciones para el desarrollo de la atención médica privada; pero tenemos que reconocer que sus resultados han sido menores en cuanto a la salud y bienestar, el elevado gasto de bolsillo, y la protección social del derecho ciudadano a salud y buen vivir. La insatisfacción ciudadana crece y es hora de revisar de las razones de estos magros resultados. Nos corresponde a todos, contribuir a reposicionar la perspectiva de soluciones posibles, preservando y fortaleciendo los derechos ciudadanos y avanzar hacia las reformas estructurales y funcionales necesarias.
Tal vez la situación conflictiva actual, además de mejorar las condiciones laborales en el ejercicio privado de los profesionales de la salud, dado el contexto de demandas y expectativas ciudadanas por reformas en la seguridad social, sea oportuno para avanzar en la revisión del PDSS desde una perspectiva estructural, más allá de un enfoque minimalista y puntual. En consonancia con las prioridades y resultados esperados del Plan Decenal de Salud. Tal vez, retomar las propuestas de SANIGEST (2006) de incluir un capítulo de “Coberturas Garantizadas”, para necesidades y problemas priorizados por el Ministerio de Salud Pública; y la de la SISALRIL (2018) para contratar y garantizar servicios integrales de Primer Nivel de Atención. Revisarlas, actualizarlas, modificarlas en lo que corresponda, pero sacarlas del sueño al que parecen haber sido condenadas.
Tal vez sea buen momento para desarrollar un sistema de “pecios de referencia” de medicamentos y para que las prescripciones incluyan la designación internacional o principio activo y reducir así la denegación de coberturas. Tal vez, diversificar las formas de contratación y pago a los PSS, como lo previó el marco legal vigente; hoy casi exclusivamente limitada a pago por servicios prestados (“fee for services”).
Este conflicto ha estremecido al país como un gran rugido de montaña. Ha conllevado sacrificios para la población, para los Prestadores de Servicios de Salud y ha afectado moralmente a las ARS y al Sistema de Seguridad Social. Honremos esos sacrificios con resultados. No perdamos la oportunidad. Salgamos del conflicto con un salto adelante con reformas del Seguro Familiar de Salud que resulten beneficiosos para la población, para los PSS y para el sistema. Esperemos que estos grandes rugidos no terminen en el parto de un mísero ratoncito, como en aquella conocida fábula atribuida a Esopo
